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09.01.2013
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Säurehemmer

Mediziner kritisieren sorglosen Einsatz von Magenschutzmitteln

Von Dennis Ballwieser
Corbis

Patient im Krankenhaus: Punktesystem gibt das Blutungsrisiko an

Trotz Stress und Medikamenten soll die Magenschleimhaut nicht bluten: Dafür bekommen viele Klinikpatienten vorsorglich einen Magenschutz. Doch Kritiker fürchten, dass die Säurehemmer häufig unnötigerweise zum Einsatz kommen. Jetzt haben Mediziner herausgefunden, für wen sich die Mittel lohnen.

Das Konzept klingt verlockend einfach: Der Patient im Krankenhaus ist Stress ausgesetzt, er bekommt Medikamente, muss Untersuchungen über sich ergehen lassen. Stress, Schmerzmittel, Eingriffe - verschiedene Faktoren können die empfindliche Magenschleimhaut angreifen und Blutungen auslösen, die schlimmstenfalls tödlich enden können. Sollte deshalb nicht einfach jeder Patient einen Magenschutz erhalten?

Zum Einsatz kommen die Wirkstoffe Omeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol. Einige gibt es mittlerweile auch ohne Rezept in der Apotheke. Sie sind seit Jahren auf dem Markt, erprobt und grundsätzlich gut verträglich. Dennoch kritisieren Ärzte immer wieder, dass die sogenannten Protonenpumpeninhibitoren (PPI), auch Säurehemmer genannt, allzu sorglos eingesetzt würden.

Jetzt haben US-Mediziner in einer großen Beobachtungsstudie untersucht, welche Patienten von Magenschutzmitteln profitieren. Bisher gilt nur als gesichert, dass schwerkranke Patienten die Wirkstoffe in jedem Fall bekommen sollten. Zwar gibt es keine allgemeine Empfehlung, jedem Patienten PPI zu geben - doch auch in Deutschland werden die Wirkstoffe großzügig eingesetzt. Welche Risikofaktoren den Einsatz von PPI rechtfertigen, wollten Shoshana Herzig und ihre Kollegen von der Harvard University herausfinden.

Punktesystem für das Blutungsrisiko

Dazu untersuchten die Mediziner die Daten von mehr als 75.000 Patienten, die zwischen 2004 und 2007 ins Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston im US-Bundesstaat Massachusetts eingeliefert worden waren. Sie analysierten, was die 203 Patienten, bei denen es zu einer Magenblutung kam, von den nicht betroffenen unterschied - und wie viele Patienten man mit PPI behandeln müsste, um eine Magenblutung zu verhindern. Anschließend entwickelten sie ein einfaches Punktesystem, anhand dessen sich das Risiko für eine Magenblutung schätzen lässt.

Im Ergebnis erhöht sich das Blutungsrisiko für Männer, Patienten über 60 Jahren, solche mit akutem Nierenversagen oder Lebererkrankungen, einer Blutvergiftung (Sepsis), Menschen die vorsorglich mit Blutverdünnern behandelt werden oder die an einer Gerinnungsstörung leiden - und alle Patienten, die nicht in der Chirurgie, Frauenheilkunde, Neurologie oder Psychiatrie behandelt werden. Insgesamt ist das Risiko für eine Magenblutung für Patienten sehr gering.

Im Fachmagazin "Journal of General Internal Medicine" berichten die Studienautoren, in der Patientengruppe mit dem höchsten Risiko für eine Magenblutung müssten weniger als 100 Patienten mit einem Protonenpumpenhemmer behandelt werden, um eine Magenblutung zu verhindern - damit übertreffe der Nutzen den durch Nebenwirkungen drohenden Schaden zumindest in dieser Patientengruppe. Insgesamt müssten bei Anwendung des in der Studie entwickelten Punktesystems nur 13 Prozent der Krankenhauspatienten einen PPI schlucken.

Rezeptfrei bedeutet nicht nebenwirkungsfrei

Allerdings hat die Studie Schwächen, wie die Autoren zugeben: Die Daten stammen aus nur einem Krankenhaus und sind deshalb nicht ohne weiteres auf andere Kliniken übertragbar. Die Studie gehört nicht zur qualitativ hochwertigsten Form, bei der Patientengruppen mit und ohne Behandlung verglichen werden. Weil Magenblutungen insgesamt selten sind, wäre eine solche Studie sehr teuer.

Die Studie im Detail
Ziel
Die Studienautoren wollten herausfinden, bei welchen nicht auf einer Intensivstation behandelten Krankenhauspatienten das Risiko für eine durch den Klinikaufenthalt bedingte (nosokomiale) Magenblutung erhöht ist. Auf Basis der Daten wollten die Autoren ein Punktesystem (Risiko-Score) erstellern, um die Patienten leicht zu identifizieren, die von einem Magenschutz profitieren würden.
Studiendesign
Die Autoren erfassten alle Patienten, die zwischen 2004 und 2007 in das Studienkrankenhaus im US-Bundesstaat Massachusetts aufgenommen wurden, insgesamt 136.529 erwachsene Patienten. Sie schlossen alle Patienten aus, die zum Beispiel weniger als drei Tage in der Klinik blieben, die wegen einer Magenblutung eingeliefert wurden oder die im Herzkatheter untersucht wurden.

Übrig blieben 75.723 Patienten, die von den Forschern beobachtet wurden. Die Studie nahm keinen Einfluss darauf, ob die Patienten mit Magenschutzmitteln behandelt wurden oder nicht. Die Autoren erfassten, welche Patienten tatsächlich eine klinisch relevante Magenblutung erlitten und untersuchten, was diese von den anderen unterschied.
Ergebnisse
203 von 75.723 Patienten (0,23 Prozent) erlitten eine durch den Krankenhausaufenthalt verursachte (nosokomiale) Magenblutung. Als Risikofaktoren ermittelten die Studienautoren: Alter über 60 Jahren, männliches Geschlecht, akutes Nierenversagen, Lebererkrankung, Sepsis, vorsorgliche Behandlung mit Blutgerinnungshemmern (Antikoagulantien), Blutgerinnungskrankheit und die Behandlung in einer internistischen Fachrichtung (alle Fachrichtungen außer Chirurgie, Frauenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie).

Die Analyse ergab, dass 95 Patienten in der höchsten Risikogruppe für eine Magenblutung mit einem Magenschutz behandelt werden müssten, um eine Magenblutung zu verhindern. Dagegen käme es erst nach der vorsorglichen Behandlung von 533 Patienten zu einer durch den Krankenhausaufenthalt verursachten Infektion mit dem Erreger Clostridium difficile, bzw. nach der Behandlung von 111 Patienten zu einer nosokomialen Lungenentzündung.
Schwächen der Studie
Die Studie wurde an nur einem Zentrum durchgeführt, weswegen die Ergebnisse nicht automatisch auf andere Kliniken oder Länder übertragbar sind. Die Studienautoren fordern selbst, ihre Ergebnisse müssten in anderen Studien überprüft werden.

Statt einer Beobachtungsstudie wäre eine randomisierte Interventionsstudie wünschenswert, bei der die Behandlung mit einem Magenschutz mit dem Weglassen des Schutzes verglichen wird. Allerdings müssten dafür mehr als 25.000 Patienten in einer Studie untersucht werden, was ungleich aufwendiger und teuerer wäre als die durchgeführte Studie.

Die Studienautoren beklagen, sie hätten zu wenig Informationen über die Grunderkrankungen der Patienten erhalten. Zum Beispiel fehlten Informationen über bereits bestehende Magen-Darm-Erkrankungen der Patienten.
Der von den US-Forschern entwickelte Risiko-Score kann vor allem für Krankenhausärzte hilfreich sein, die wissen wollen, ob sie ihren Patienten einen Magenschoner verabreichen sollen oder nicht. Für die Patienten dagegen wird es vor allem außerhalb des Krankenhauses interessant: Nach der Entlassung sollten sie gemeinsam mit dem Hausarzt überlegen, ob ein in der Klinik angesetzter Protonenpumpenhemmer weiter notwendig ist. Laut Arzneimittelreport 2012 hat sich der PPI-Verbrauch in Deutschland in nur zehn Jahren verfünffacht. Demach nimmt zwar auch die sogenannte Refluxkrankheit zu, die mit PPI behandelt wird. Allerdings nicht im gleichen Ausmaß.

Bereits 2008 beklagte das Fachblatt "Arzneimittelbrief", PPI würden zu sorglos verschrieben und dauerhaft eingenommen. Damals waren die Protonenpumpenhemmer in Deutschland nur auf Rezept erhältlich, und das Journal sprach sich gegen die Freigabe aus. Zu häufig würden Menschen behandelt, obwohl sie gar keine Magenbeschwerden hätten.

Bremse für die Magensäure

Dabei drohten bei langfristiger Einnahme Nebenwirkungen wie etwa häufigere Knochenbrüche oder schwerwiegende Magen-Darm-Infektionen mit Keimen wie dem Bakterium Clostridium difficile. Auslöser ist der Wirkmechanismus der Arzneimmittel: Die Stoffe hemmen die Magensäureproduktion um bis zu 98 Prozent. In der Folge kann Kalzium aus der Nahrung unter Umständen nicht mehr ausreichend aufgenommen werden, und Bakterien überleben im nicht mehr so sauren Magen.

Außer Frage steht die Behandlung mit den Magenschonern bei der Refluxkrankheit, die zu ausgeprägtem Sodbrennen durch aufsteigende Magensäure führt, oder bei Magengeschwüren. Allerdings sollten auch bei diesen Krankheiten die Wirkstoffe nicht automatisch dauerhaft oder gar lebenslang eingenommen werden.

Bei Patienten, die regelmäßig Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) oder Ibuprofen einnehmen müssen, sind Protonenpumpenhemmer ebenso erforderlich wie bei Patienten, die im Krankenhaus operiert oder auf Intensivstationen behandelt werden. Die täglichen Behandlungskosten liegen, wenn Generika verwendet werden, für jeden Patienten bei unter 30 Cent täglich.

Anmerkung der Redaktion: In einer früheren Version des Textes wurde im letzten Absatz in der Aufzählung der Schmerzmittel, die einen Magenschutz notwendig machen, auch der Wirkstoff Metamizol genannt. Metamizol wird nicht als ebenso magenschädigend eingestuft wie ASS und Ibuprofen. Wir haben Metamizol daher aus der Aufzählung entfernt und bitten, den Fehler zu entschuldigen.

Forum

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insgesamt 17 Beiträge
1. Metamizol, magenschädlich?
mauli.01 09.01.2013
Spiegel Online und seine Qualität, was die Beiträge betrifft. Seit wann ist Metamizol genauso magenschädlich wie beispielsweise ASS bzw. überhaupt schädlich. Erst werden die Nebenwirkungen angesprochen(weniger saures [...]
Spiegel Online und seine Qualität, was die Beiträge betrifft. Seit wann ist Metamizol genauso magenschädlich wie beispielsweise ASS bzw. überhaupt schädlich. Erst werden die Nebenwirkungen angesprochen(weniger saures Milieu=optimal für Bakterien), um dann nicht versierte Nutzer, die evtl. Novalgin oder ähnliches schlucken, zum Konsum von Protonenpumpenhemmer motivieren. Ein bisschen weniger gefährliches Halbwissen wäre schön!
2. Metamizol
dennisballwieser 09.01.2013
Sie haben völlig Recht, Metamizol gehört nicht in die Liste, das war ein Versehen von mir. Wir werden den Fehler ausbessern und eine entsprechende Anmerkung anhängen.
Zitat von mauli.01Spiegel Online und seine Qualität, was die Beiträge betrifft. Seit wann ist Metamizol genauso magenschädlich wie beispielsweise ASS bzw. überhaupt schädlich. Erst werden die Nebenwirkungen angesprochen(weniger saures Milieu=optimal für Bakterien), um dann nicht versierte Nutzer, die evtl. Novalgin oder ähnliches schlucken, zum Konsum von Protonenpumpenhemmer motivieren. Ein bisschen weniger gefährliches Halbwissen wäre schön!
Sie haben völlig Recht, Metamizol gehört nicht in die Liste, das war ein Versehen von mir. Wir werden den Fehler ausbessern und eine entsprechende Anmerkung anhängen.
3. Nachtrag zu Metamizol
dennisballwieser 09.01.2013
Metamizol ist aus der Liste heraus und die Anmerkung eingefügt. zwar ist Metamizol als nichtsaures Schmerzmittel nicht "genauso magenschädlich" wie die sauren, also zum Beispiel ASS oder Ibuprofen. Einen Freibrief [...]
Zitat von mauli.01Spiegel Online und seine Qualität, was die Beiträge betrifft. Seit wann ist Metamizol genauso magenschädlich wie beispielsweise ASS bzw. überhaupt schädlich. Erst werden die Nebenwirkungen angesprochen(weniger saures Milieu=optimal für Bakterien), um dann nicht versierte Nutzer, die evtl. Novalgin oder ähnliches schlucken, zum Konsum von Protonenpumpenhemmer motivieren. Ein bisschen weniger gefährliches Halbwissen wäre schön!
Metamizol ist aus der Liste heraus und die Anmerkung eingefügt. zwar ist Metamizol als nichtsaures Schmerzmittel nicht "genauso magenschädlich" wie die sauren, also zum Beispiel ASS oder Ibuprofen. Einen Freibrief für Metamizol gibt es allerdings auch nicht. Man findet zwar in vielen Veröffentlichungen den Hinweis, Metamizol erhöhe das Ulcusrisiko nicht bzw. nur "sehr gering" (z. B. hier: [Non-opioid analgesics for perioperative pain t... [Anaesthesist. 2004] - PubMed - NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021958), Übersichtsarbeit auf deutsch), aus der gleichen Arbeit stammt aber auch das Zitat "Zur Metamizoltherapie gibt es lediglich eine kleinere Untersuchung mit einer Therapiedauer von 14 Tagen: 3 von 12 Probanden hatten endoskopisch nachweisbare Ulzera [22].", das sich wiederum auf diese Arbeit bezieht: Endoscopic assessment of the effects of dipyrone (... [Digestion. 1996] - PubMed - NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8739093). Auch wenn es keine klinisch relevanten Probleme zu mit Ulzera durch Metamizol zu geben scheint (und darauf kommt es für die Aufzählung im Text an), könnte es also ein Risiko für zumindest endoskopisch nachweisbare Blutungen der Magenschleimhaut auch durch Metamizol geben. Und wo wir über Metamizol diskutieren, sollte ein anderer Aspekt nicht fehlen. Dazu ein Zitat aus dem Arzneiverordnungsreport 2012: "Es ist immer wieder darauf hingewiesen worden, dass die Gefahr der Sensibilisierung und Auslösung von Agranulozytosen und Schockreaktionen (nach i.v. Gabe) zu einer Einschränkung der Indikation für die Verwendung von Metamizol führen muss. Die zuverlässige schmerzstillende Wirkung von Metamizol durch intravenöse Anwendung z. B. bei Steinkoliken wäre sicherer, wenn nicht durch Einsatz bei leichten Schmerz- und Fieberzuständen die Sensibilisierungsrate gegenüber Pyrazolanalgetika kritiklos gesteigert würde. Obwohl das Anwendungsgebiet von Metamizol aus diesem Grunde erheblich eingeschränkt und die Rezeptpflicht angeordnet wurde (Arzneimittelkommission 1986), und obwohl das damalige Bundesgesundheitsamt 1987 für alle metamizolhaltigen Kombinationspräparate die Zulassung widerrufen hat, hält der Trend zur Mehrverordnung dieser Substanz über die letzten zehn Jahre kontinuierlich an."
4. optional
Medienkenner 09.01.2013
Immer das gleiche Spiel: 20 Jahre lang kriegen Patienten von einigen ein Medikament aufgedrückt, dann kommen andere -manchmal auch die gleichen- und raten davon ab. Dann kommen die Nächsten und haben wieder eine 'neue Erfindung' [...]
Immer das gleiche Spiel: 20 Jahre lang kriegen Patienten von einigen ein Medikament aufgedrückt, dann kommen andere -manchmal auch die gleichen- und raten davon ab. Dann kommen die Nächsten und haben wieder eine 'neue Erfindung' in petto. Kranke als Versuchskaninchen.
5. Ich bin verblüfft ...
epigone 09.01.2013
... wenn wir schon über NSAR reden, wo ist dann Diclofenac? Ist als potenter COX 1 (& COX 2) Hemmer ein leider sehr bekannter Kandidat für Magen-/Darmblutungen.
Zitat von dennisballwieserSie haben völlig Recht, Metamizol gehört nicht in die Liste, das war ein Versehen von mir. Wir werden den Fehler ausbessern und eine entsprechende Anmerkung anhängen.
... wenn wir schon über NSAR reden, wo ist dann Diclofenac? Ist als potenter COX 1 (& COX 2) Hemmer ein leider sehr bekannter Kandidat für Magen-/Darmblutungen.

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Zum Autor

  • Dennis Ballwieser ist Arzt. In München machte er Narkose, in Hamburg schreibt er über Medizin. Er ist Redakteur im Ressort Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.

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