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19.01.2013
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Ein rätselhafter Patient

Erstarrt, aber wach

Von
López-Serna et al/ Journal of Medical Case Reports

Auffällige Kernspin-Bilder: Die Pfeile deuten auf die beiden Thalamusregionen im Gehirn

Drogen, Unfall oder eine Infektion? Ärzte in Mexiko-Stadt rätseln, warum ihr junger Patient kaum reagiert, obwohl er offenbar bei Bewusstsein ist. Eine Reihe von Untersuchungen führt die Mediziner schließlich zu einer ungewöhnlichen Diagnose.

Als der 27 Jahre alte Mexikaner gefunden wird, regt er sich kaum. Er ist wie versteinert, reagiert aber nur verzögert auf Ansprache. Stupor (lateinisch für Erstarrung) nennen Mediziner diesen Zustand. Zwar ist der Körper bei Bewusstsein, aber Bewegungen sind kaum möglich. Meistens weisen ein erhöhter Muskeltonus und Augenbewegungen darauf hin, dass der Betroffene wach ist.

Den Medizinern der Notfallambulanz im Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía in Mexiko-Stadt ist sofort klar, dass es sich bei dem 27-Jährigen um einen Notfall handelt. Hatte der Mann einen Unfall? Oder waren vielleicht Drogen im Spiel?

Unter welchen Umständen der Mann gefunden wird, beschreiben die Ärzte zwar nicht. Aber wie sie im "Journal of Medical Case Reports" berichten, gibt es keine Hinweise auf Verletzungen. Ebenso scheint es unwahrscheinlich, dass der Patient Alkohol oder Drogen konsumiert oder auch nur geraucht hätte. Und auch eine akute Infektion kommt für die Ärzte als Grund für den Stupor nicht in Frage: Der Mann weist eine Körpertemperatur von 37,2 Grad Celsius auf, sein Herzschlag, die Atmung und der Blutdruck sind normal.

Bei der neurologischen Untersuchung fällt neben dem Stupor auf, dass die rechte Pupille geweitet ist und sich auf Lichteinfall nicht verengt. Außerdem hängt das rechte Augenlid, und der Augapfel steht im Vergleich zum linken Auge hervor. Ansonsten reagiert der Patient auf Schmerzreize, indem er seine Arme und Beine wegzieht - gelähmt ist er also nicht. Auch andere Hirnstammreflexe wie etwa der Würgereflex funktionieren. Bei den Blutanalysen, mit denen die Ärzte nach einer Gerinnungsstörung fahnden, die einen Schlaganfall erklären könnte, finden die Mediziner keine Auffälligkeiten.

Erste Hinweise im MRT

Schnell schicken sie ihren Patienten zur Kernspintomografie (MRT). Hier machen die Radiologen nicht nur Schichtaufnahmen vom Gehirn des Mannes, sie untersuchen mit einer sogenannten Angiografie auch genau, wie die Gefäße im Kopf verlaufen und ob die Durchblutung gestört ist.

Die Bilder offenbaren zunächst, warum der Patient regungslos ist: Er hat gleich zwei Schlaganfälle im Thalamus erlitten. Dieser Teil des Zwischenhirns hat weitgehend symmetrische Anteile in der linken und rechten Gehirnhälfte. Auf beiden Seiten zeigen die Bilder je einen weiß erscheinenden Fleck, der dadurch entstanden ist, dass das Gewebe nicht ausreichend mit Blut versorgt wurde. Weil in der Nähe auch das Ursprungsgebiet für den Hirnnerv liegt, der die Pupillen- und Lidmotorik steuert, erklärt der Schlaganfall auch den Ausfall des Pupillenreflexes, das hängende Augenlid und das hervorstehende Auge.

Ein beidseitiger Thalamusinfarkt ist extrem selten und deutet daraufhin, dass die Gefäße bei dem Patienten nicht so verlaufen wie bei den meisten Menschen. Normalerweise sorgen zwei Arterien für die Gehirndurchblutung - die beiden Arteriae cerebri posteriores, PCA - der rechten und linken Hälfte. Manche Menschen haben aber eine sogenannte Percheron-Arterie. Diese geht aus einer beiden PCA hervor und versorgt dann den Thalamus in beiden Gehirnhälften. Das Problem: Anhand der Angiografie erkennen die Ärzte, dass die Percheron-Arterie bei dem 27-Jährigen verschlossen ist.

Der junge Mann hat keine Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung wie Übergewicht, Diabetes, erhöhte Blutfette oder Bluthochdruck, und er raucht nicht. Auch Hinweise auf eine Gerinnungsstörung können die Ärzte nicht finden. Daher suchen sie die Ursache im Herzen. Mit Hilfe eines Ultraschalls werden sie schließlich fündig.

In der Scheidewand zwischen den beiden Herzvorhöfen ist ein kleines Loch. Dieses sogenannte persistierende Foramen ovale ist die dritthäufigste angeborene Herzfehlbildung: Während der Entwicklung in Mutterleib ist diese Querverbindung normal, bei der Geburt verschließt sie sich von allein. Bei einigen Menschen bleibt dieses Loch offen, was sie aber nicht weiter beeinträchtigt. Doch bei dem Mexikaner war ein Thrombus durch das Loch gerutscht: Wie die Ultraschalluntersuchung zeigt, hatten sich Blutzellen in seinem rechten Herzohr (eine Ausstülpung am Vorhof) verklumpt. Von dort schossen sie durch das Foramen ovale direkt in das linke Herz und mit dem Blutfluss ins Gehirn.

Als Therapie und zum Schutz vor weiteren Schlaganfällen bekommt der Patient Blutverdünner. Erst in der dritten Woche nach dem Schlaganfall verbessert sich sein Zustand deutlich. Zwar gerät er mitunter noch in einen schläfrigen Zustand, doch durch das Medikament Modafinil, das hauptsächlich zur Therapie der Narkolepsie eingesetzt wird und das der Mann nun zweimal täglich schluckt, bleibt sein Bewusstseinszustand stabil. Damit das Loch in seinem Herzen verschlossen werden kann, schicken ihn die Ärzte in das nationale Kardiologiezentrum. Von weiteren Schlaganfällen bleibt der Mann verschont.

Forum

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insgesamt 15 Beiträge
1. Das 1. Mal
CancunMM 19.01.2013
Das 1. Mal, dass ich in dieser Rubrik einen wirklich rätselhaften Fall sehe. Toll, das wird sicher kaum ein Arzt bzw. Neurologe so in seinem Berufsleben sehen.
Das 1. Mal, dass ich in dieser Rubrik einen wirklich rätselhaften Fall sehe. Toll, das wird sicher kaum ein Arzt bzw. Neurologe so in seinem Berufsleben sehen.
2. Immer wieder erfreulich !
gerd33 19.01.2013
Tolle Kasuistik; könnte eine Frage aus dem Staatsexamen Neuro (mündl. Prüfung) sein
Zitat von sysopDrogen, Unfall oder eine Infektion? Ärzte in Mexiko-Stadt rätseln, warum ihr junger Patient kaum reagiert, obwohl er offenbar bei Bewusstsein ist. Eine Reihe von Untersuchungen führt die Mediziner schließlich zu einer ungewöhnlichen Diagnose. Ein rätselhafter Patient: Erstarrt, aber bei Bewusstsein - SPIEGEL ONLINE (http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/ein-raetselhafter-patient-erstarrt-aber-bei-bewusstsein-a-878143.html)
Tolle Kasuistik; könnte eine Frage aus dem Staatsexamen Neuro (mündl. Prüfung) sein
3.
bea_ta 19.01.2013
Oben ist der Patient 27, weiter unten im Text verjüngt auf 21 ^^
Oben ist der Patient 27, weiter unten im Text verjüngt auf 21 ^^
4. quick n dirty
hr_schmeiss 19.01.2013
"Zwar ist der Körper bei Bewusstsein..." klingt auch n bisschen nach Kategorienfehler, auf ein bisschen mehr oder wenig kommts hier also nicht an. Was der Artikel wohl sagen soll ist: Hut ab vor Dr. House, das hohe [...]
Zitat von bea_taOben ist der Patient 27, weiter unten im Text verjüngt auf 21 ^^
"Zwar ist der Körper bei Bewusstsein..." klingt auch n bisschen nach Kategorienfehler, auf ein bisschen mehr oder wenig kommts hier also nicht an. Was der Artikel wohl sagen soll ist: Hut ab vor Dr. House, das hohe Gehalt ist gerechtfertigt.
5. Die Schlange im Regenbogen
abominog 19.01.2013
musste anfangs tatsächlich an Voodoo denken, lol!
musste anfangs tatsächlich an Voodoo denken, lol!

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Zur Autorin

  • Heike Le Ker ist Ärztin, hat in der Neurologie gearbeitet und über Geburtsstress bei Kindern promoviert. Sie ist Redakteurin im Ressort Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.

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