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23.12.2012
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Korruption im Gesundheitswesen

Kassen-Detektive jagen betrügerische Ärzte

Von Jürgen Hoffmann
DPA

Forensik auf Rezept: Ein Detektiv der Techniker Krankenkasse stellt Spuren sicher

Mit ausgefeilten Methoden gehen gesetzliche Krankenversicherungen gegen Abrechnungsbetrüger vor. Ihr wichtigstes Hilfsmittel sind Computerprogramme, die den gewaltigen Datenbestand der Kassen durchforsten. Immer wieder stoßen sie auf Unregelmäßigkeiten.

Hamburg - Sechs bis 24 Milliarden Euro gehen den gesetzlichen Krankenkassen Jahr für Jahr durch Betrug, Urkundenfälschungen, Untreue, fehlerhafte Abrechnungen und Korruption verloren. Das hat Transparency International ermittelt. Ärzte führen Untersuchungen auf, die gar nicht durchgeführt wurden. Pflegedienste und Krankenhäuser rechnen überhöhte Leistungen ab und Betrüger erschleichen sich Medikamente über gestohlene oder verlorengegangene Chipkarten von Patienten. Allein der Schaden, der im Bereich der Krankenhäuser jährlich entsteht, beläuft sich nach Angaben des Spitzenverbands der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen auf rund 1,5 Milliarden Euro. Und die "Dunkelziffer", sagt DAK-Krankenhausbeauftragter Peter Rowohlt, "ist mindestens doppelt so hoch". Laut Bundesrechnungshof ist fast jede dritte Klinik-Abrechnung mangelhaft.

Die Krankenkassen haben in den vergangenen Jahren kräftig aufgerüstet in ihrem Kampf gegen Betrug und Schlamperei. So fahnden die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und einige Kassen inzwischen mit spezieller Software nach Betrugsversuchen und ungewollten Fehlern in Abrechnungen. Bei der KV gleicht ein Programm ab, ob die abgerechneten Leistungen mit dem Regelwerk übereinstimmen. "Ein Kinderarzt kann nicht eine Meniskusoperation abrechnen", nennt KV-Sprecherin Barbara Heidenreich ein Beispiel. Stößt der Computer auf einen solchen Fall, schlägt er Alarm und der KV-Mitarbeiter übernimmt die Aufklärung.

Ähnlich arbeitet die AOK Rheinland/Hamburg, die sich die Abrechnungen der Krankenhäuser unter die Lupe nimmt. Auch die AOK arbeitet mit einer ausgeklügelten Prüfsoftware, die automatisch anzeigt, wenn etwas nicht plausibel erscheint. Laut AOK ist das bei sieben bis acht Prozent aller Abrechnungen der Fall. 40 bis 50 Prozent dieser unkorrekten Abrechnungen gingen zu Lasten der Kasse. Zu viel gezahltes Geld versucht die AOK zurück zu bekommen - das waren in der Vergangenheit jährlich bis zu 40 Millionen Euro.

Aus Datenmustern werden Fahndungsmodelle

Pionier in Sachen Betrugserkennung ist die Techniker Krankenkasse (TK) in Hamburg. An der Spitze des 15-köpfigen Detektivteams der TK sitzt ein ehemaliger Polizeibeamter: Frank Keller. Rund 2.000 Fälle bearbeiten er und seine Kollegen jedes Jahr. Aktuell sind das beispielsweise Anzeigen gegen rund 100 Apotheker, die Medikamente im Ausland günstig eingekauft, diese aber über die Kasse zu den höheren deutschen Preisen abgerechnet haben.

Die schärfste Waffe gegen Betrüger sind auch hier elektronische Programme. Bei der TK scannt zunächst eine Software alle Daten des Hauses. Dabei werden Finanz-Transaktionen wie Rezepte, Krankenhaus- und Zahnarztrechnungen oder Belege von Hebammen, Optikern oder Sanitätshäusern unter die Lupe genommen. Das Datenvolumen, das dabei gescannt wird, beträgt 1,5 Terabyte. Das entspricht dem Informationsgehalt von etwa 750 Millionen bedruckter DIN A4-Seiten.

Bei Auffälligkeiten schlägt das System Alarm. Stichwort: Plausibilität. Frank Keller: "Wenn zum Beispiel ein Rezept in Kiel ausgestellt wurde, das verschriebene Präparat aber in Rottach-Egern abgeholt wird, schauen wir uns das genauer an." Bei einem Anfangsverdacht fragt sein Team nach, recherchiert und kontrolliert. Auch Hinweisen von anderen Kassen, Sanitätshäusern, unzufriedenen Arzthelferinnen und der Polizei gehen die Kassen-Detektive nach. Bei der Suche hilft die Fallerfassungs-Datenbank der TK, in der typische Betrugsmethoden dokumentiert sind. Hier werden Erkenntnisse elektronisch verknüpft, um Muster aufzuzeigen. Daraus werden Suchroutinen entwickelt. "Wir haben uns aus unseren Erfahrungen der vergangenen Jahre einen elektronischen Maßanzug geschneidert", erläutert Keller. Mit Erfolg: Durch die Standardprüfung hat die TK in diesem Jahr rund 120 Millionen Euro allein im Krankenhausbereich gespart.

Ein Wettrennen zwischen Hase und Igel

Der Clou der Lösung bei der TK ist die Mischung aus der im eigenen Haus entwickelten Suchsoftware und Programmen von der Stange. Das Herzstück bildet eine sogenannte Business Analytics-Lösung des amerikanischen Softwareriesen SAS. Dabei wird in den riesigen Daten-Teppichen mit verschiedenen Erkennungsverfahren nach Mustern gesucht, "die für das bloße Auge nicht erkennbar sind", wie Klaus Fabits von SAS Deutschland in Heidelberg erläutert: "Krankenkassen, aber auch Industrie- und Handelsunternehmen, sitzen auf riesigen Datenmengen, die täglich weiter wachsen. Betrügereien aufzuspüren ist wie das Suchen der Nadel im Heuhaufen."

Neben SAS bieten etwa zehn weitere Softwareunternehmen Lösungen zur Betrugserkennung an. Torsten Mayer, Vorstand des Bensheimer Unternehmens Tonbeller, beschreibt die "Crime Intelligence-Fähigkeiten" solcher Systeme: "Die Kunst besteht darin, aus einem vorliegenden Erfahrungsschatz ein mathematisches Modell zu erstellen." Entscheidend sei es dabei, "vor die Tat zu kommen", also Schäden zu verhindern, bevor sie entstehen. Allerdings müsse jedem klar sein, dass es sich auch hier um ein Hase-Igel-Wettrennen handle: "Die Kriminellen sind immer einen Schritt voraus. Wir rennen hinterher."

Forum

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insgesamt 140 Beiträge
1. Spiegel naiv
stebiel 23.12.2012
"Ähnlich arbeitet die AOK Rheinland/Hamburg, die sich die Abrechnungen der Krankenhäuser unter die Lupe nimmt. Auch die AOK arbeitet mit einer ausgeklügelten Prüf-Software, die automatisch anzeigt, wenn etwas nicht plausibel [...]
"Ähnlich arbeitet die AOK Rheinland/Hamburg, die sich die Abrechnungen der Krankenhäuser unter die Lupe nimmt. Auch die AOK arbeitet mit einer ausgeklügelten Prüf-Software, die automatisch anzeigt, wenn etwas nicht plausibel erscheint. Laut AOK ist das bei sieben bis acht Prozent aller Abrechnungen der Fall. 40 bis 50 Prozent dieser unkorrekten Abrechnungen gingen zulasten der Kasse." Das heißt. lieber Spiegel, im Umkehrschluss, dass 50-60% aller - angeblich - falschen Abrechnungen zugunsten (!!) der Krankenkassen gehen! Es handelt sich also mitnichten um Abrechnungsbetrug, sondern entweder um insuffiziente Abrechnungsabteilungen in den Krankenhäusern oder - viel häufiger - um einen gewissen Auslegungsspielraum, was wie in Rechnung gestellt werden darf. Dass die KK hier von gross angelegtem Abrechnungsbetrug sprechen, ist der eigentliche Skandal! Der Spiegel geht hier einer Propagandawelle der Krankenkassen auf den Leim. Gerade vom Spiegel hätte ich bessere Recherche erwartet!
2. Alles schön und gut
schandmaul1000 23.12.2012
aber ein Belohnungssystem für Tipgeber dürfte weit weit effektiver sein und bessere Einblicke in das Herz der Krake bieten.
aber ein Belohnungssystem für Tipgeber dürfte weit weit effektiver sein und bessere Einblicke in das Herz der Krake bieten.
3. wie passt das zusammen?
derdave3000 23.12.2012
"Laut Bundesrechnungshof ist fast jede dritte Klinik-Abrechnung mangelhaft" "Laut AOK ist das bei sieben bis acht Prozent aller Abrechnungen der Fall" Offensichtlich ist auch die eine oder andere [...]
"Laut Bundesrechnungshof ist fast jede dritte Klinik-Abrechnung mangelhaft" "Laut AOK ist das bei sieben bis acht Prozent aller Abrechnungen der Fall" Offensichtlich ist auch die eine oder andere Behauptung in diesem Artikel mangelhaft, vielleicht sollte man auch mal eine Software drüber laufen lassen?
4. Zum Jahresende gibt sich der Spiegel wieder mal
atherom 23.12.2012
ketzerisch: "Ein Kinderarzt kann nicht eine Meniskusoperation abrechnen". Zu einem kann es ein Kinderarzt doch, sofern er das kann und die Notwendigkeit besteht, was tatsächlich äußerst selten sein dürfte. Zum anderen [...]
ketzerisch: "Ein Kinderarzt kann nicht eine Meniskusoperation abrechnen". Zu einem kann es ein Kinderarzt doch, sofern er das kann und die Notwendigkeit besteht, was tatsächlich äußerst selten sein dürfte. Zum anderen bin ich sicher, dass solch ein betrügerischer Fall noch nie vorgekommen ist. Die Wirklichkeit sieht eher so aus: nach Verordnung einer Salbe für z.B. 7 Euro, bekommt der Arzt einen Brief über 4 Seiten, in dem ihm ein Kommission der KV ausführlichst erklärt, dass diese Salbe leider nicht zum "Leistungskatalog" gehört. Dieser Brief trägt 3 bis 4 Unterschriften der Kommissionsmitglieder, die allesamt an der Konferenz teilgenommen haben und dafür selbstredend (gar nicht so geringe) Spesen abgerechnet haben. Übrigens steht am Schluss des Briefes in der Regel, dass man von einer Rückzahlung dieser 7 Euro absieht. Und was diese tapfere KV anbetrifft: soeben sind in Frankfurt der Vorsitzender der KV und sein Stellvertreter zurückgetreten, weil die Staatsanwaltschaft gegen sie ermittelt. Sofern die Gerüchte über die Gründe nur zu 10% stimmen, dürfte der Schaden wesentlich höher sein, als eine falsch abgerechnete Meniskusoperation durch einen Kinderarzt. Um die KV und die Kassen zu kontrollieren, scheint es eben keine geeignete Software zu geben, die Betrügereien liefen über Jahre und Frankfurter KV dürfte nicht die einzige sein.
5. Bequemlichkeit hat ihren Preis
kpkuenkele 23.12.2012
Die Abrechnung der ärztlichen Leistung alleine dem Arzt und der Krankenkasse zu überlassen, lädt geradezu zu diesen Betrügereien ein. Für Privatversicherte und privat Zusatzversicherte wird der Betrug beim Betrachten der [...]
Die Abrechnung der ärztlichen Leistung alleine dem Arzt und der Krankenkasse zu überlassen, lädt geradezu zu diesen Betrügereien ein. Für Privatversicherte und privat Zusatzversicherte wird der Betrug beim Betrachten der Rechnungen offen sichtbar und trotzdem wagen es die Ärzte zu tricksen. So hat etwa meine Mutter angeblich am Tag nach ihrer Nierenoperation eine Ganzkörpergymnastik im Krankenhaus erhalten, von der sie nichts wusste. Oder aus einer intramuskulären Signalableitung mittels Draht, der in den Bizeps gestochen wird, werden auf der Rechnung zwei. Auch so eine Untersuchung sollte eigentlich im Gedächtnis bleiben, dennoch kann sich der Patient an das zweite Mal nicht erinnern. Ich selbst ging mit fast 40 Grad Fieber und typischen Grippesymptomen zum HNO Arzt, der mit Blut abnahm und später eine Rechnung über 300 Euro für die durchgeführten Allergietests (!) schickte. Der Patient befindet sich in der Zwickmühle: Auf der einen Seite der Arzt, dessen Hilfe man vielleicht auch in Zukunft braucht. Auf der anderen Seite die Krankenkasse, die alles zahlt, auch wenn's nicht stimmt. Soll man sich beim Arzt beschweren und riskieren, nicht mehr optimal behandelt zu werden? Oder lieber Stillschweigen waren, da man für den Betrug des Arztes ja nicht selbst aufkommen muss (zumindest nicht direkt)? In der Regel, regt sich der Patient zwar auf, wird aber nichts unternehmen. Diese kurze Phase der Entrüstung gilt es zu nutzen: Die GKs sollten dem Patienten grundsätzlich Rechnungskopien zuschicken und online Denunziationsportale einrichten, bei denen Verdachtsfälle gemeldet werden. So werden die schwarzen Schafe schneller bekannt und die Fahnder können viel gezielter vorgehen. Erst wenn einige tausend Betrüger hinter Gitter gewandert sind oder zumindest ihre Kassenzulassung verloren haben, werden sich die ehrlichen Kollegen nicht mehr wie die Dummen vorkommen.

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