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Wirtschaft

Kriminalität im Gesundheitswesen

Wie Krankenkassen beim Betrug in der Pflege zusehen

Systematisch nehmen Betrüger das deutsche Pflegesystem aus - zulasten der Beitragszahler. Ein interner Bericht aus dem Gesundheitswesen zeigt nun, dass viele Krankenversicherungen die Abzocke einfach geschehen lassen.

Getty Images

Pflegekraft bei einem Patienten

Von
Dienstag, 16.10.2018   09:22 Uhr

Das Geld für Pflegebedürftige wird knapp. Allein in diesem Jahr fehlten den Pflegekassen rund drei Milliarden Euro, warnt Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) - und lässt die Pflegebeiträge erhöhen. Dabei gäbe es andere Möglichkeiten: Bis zu zwei Drittel des Defizits ließen sich vermeiden, schätzen Kriminologen, wenn man entschieden gegen Betrüger vorginge. Diese plündern immer mehr Pflegegelder. Doch der Großteil der Krankenkassen versagt dabei, dem kriminellen Treiben Einhalt zu gebieten.

Die Methoden der Betrüger: Pflegedienste rechnen Arbeit ab, obwohl Angehörige die Kranken versorgt haben. Sie schmuggeln angeblich erbrachte Leistungen in die Abrechnungen, geben ungelernte Pflegekräfte mit gefälschten Zeugnissen als qualifizierte Mitarbeiter aus, beschäftigen weniger Pflegepersonal als die Kasse ihnen bezahlt. Auch Banden der organisierten Kriminalität greifen im Selbstbedienungssystem Pflege gerne zu.

Nach SPIEGEL-Informationen haben die Krankenkassen deutschlandweit 2016 und 2017 zusammen 14 Millionen Euro an Schäden durch Abrechnungsbetrug in der ambulanten Pflege erfolgreich zurückgefordert - doppelt so viel wie in den zwei Jahren zuvor, und mehr als jemals. Doch verglichen mit dem wirklichen Schaden ist diese Summe lächerlich gering. Experten schätzen, dass durch Betrug allein in der ambulanten Pflege rund zwei Milliarden Euro jährlich verloren gehen.

Ein interner Berichtsentwurf für das Bundesgesundheitsministerium, den der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) gerade erstellt hat, zeigt das Ausmaß des Problems. Er führt die internen Analysen der Fehlverhaltensstellen aller gesetzlichen Kassen zusammen. Das 55-seitige Papier, das dem SPIEGEL vorliegt, gibt einen beunruhigenden Einblick in den Pflegebetrug in Deutschland - und zeichnet zugleich in Kombination mit Daten von mehreren Versicherungen ein ernüchterndes Bild der Arbeit vieler Krankenkassen.

Pflegebetrug an Nummer eins gerückt

Die Pflegebranche entwickelt sich zum Paradies für Betrüger: Dem Bericht zufolge holten die Krankenkassen 2017 erstmals das meiste Geld bei falschen Abrechnungen in der Pflege zurück. Die Zahl der neu aufgedeckten Fälle dort stieg rasant an. In der Vergangenheit wurden noch beim Betrug mit Arzneimitteln die größten Schadenssummen zurückgefordert.

Die meisten Kassen halten die Tätigkeitsberichte ihrer Fehlverhaltensstellen vor der Öffentlichkeit lieber unter Verschluss. Wohl aus gutem Grund.

"Viele Krankenkassen haben trotz des sich ausbreitenden Betrugs in der ambulanten Pflege kaum etwas dagegen getan", sagt ein Kassenexperte. "Es ist ein ungeliebtes Thema. Den meisten Unternehmen ist es zu aufwendig, weil oft eine Vielzahl geringer Einzelpositionen für den Nachweis von Abrechnungsbetrug geprüft werden muss."

Die Diskrepanz zwischen den Kassen ist groß, wenn es um den Erfolg in der Betrugsbekämpfung geht. Nur wenige stechen heraus, die beweisen, dass die Versicherungen Betrügern durchaus das Handwerk legen können. Von den insgesamt mehr als 110 gesetzlichen Kassen haben nach SPIEGEL-Informationen fünf AOK-Versicherungen zusammen 40 Prozent des Betrugsschadens in der ambulanten Pflege in den vergangenen zwei Jahren zurückgeholt.

Allein die AOK Niedersachsen und Bayern sicherten gut ein Viertel der Gesamtsumme. Beide gelten unter Experten als besonders aktiv in der Verbrechensbekämpfung. Dagegen hielten sich manch andere AOKs, vor allem aber die Betriebskrankenkassen auffällig zurück, sagen Fachleute. Auch die sechs Ersatzkassen wie Techniker, Barmer, DAK und KKH könnten demnach deutlich mehr tun.

"Ein Armutszeugnis für die Kassen"

Die Vorstände der Kassen hielten das Aufdecken von Betrug im Gesundheitswesen insgesamt für wenig beachtenswert, sagt ein Betrugsbekämpfer. "Angesichts ihres Milliardengeschäfts sehen viele Manager die wenigen Millionen Euro, die ihre Ermittler bislang zurückholen konnten, offenbar als kaum erheblich an", so ein anderer Kenner der Szene. "Es ist ein Armutszeugnis für die Kassen, dass man sie zum Kampf gegen den Pflegebetrug zwingen muss. Immerhin ist es nicht ihr Geld, das sie sich hier stehlen lassen."

Vielen Ermittlungseinheiten der Krankenkassen fehle das nötige Personal, kritisieren Fachleute. Die meisten Teams arbeiten nur mit etwas mehr als einer Handvoll Mitarbeiter. Bei erfolgreicheren Betrugsstellen der Kassen wie bei der AOK Niedersachsen forscht dagegen mindestens ein gutes Dutzend Spezialisten nach Betrügern. Die AOK Bayern hat fünf Mitarbeiter allein auf das Thema Pflegebetrug angesetzt und baut seit Jahren Personal auf.

Wie viel Personal eigentlich nötig ist, spricht aus den Schreiben der Ermittler: "Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen wird zunehmend durch langjährige ressourcenintensive Großfälle bestimmt", so die GKV-Experten in ihrem Bericht. Die Fälle würden "immer größer und komplexer". Gerade die Bearbeitung der Pflegefälle sei "sehr zeitintensiv und aufwendig", heißt es im Tätigkeitsbericht der AOK Niedersachsen.

imago/Olaf Wagner

Vorwurf Abrechnungsbetrug: Razzia durch Kripobeamte bei einem Spandauer Pflegedienst

Tatsächlich geht der Betrug in die Milliarden

Und es wäre tatsächlich viel zu holen im Kampf gegen den Betrug. "Wir gehen davon aus, dass die ermittelten Fälle lediglich die Spitze des Eisberges darstellen", sagt ein Barmer-Sprecher. Allerdings: Die Höhe der tatsächlichen Betrugsschäden wird bislang in Deutschland nicht erfasst.

Dabei wären solche Zahlen ein wichtiger Ansporn für mehr Ermittlung durch Kassen, Polizei und Staatsanwaltschaften: Kriminologen schätzen, dass durch Betrug im Gesundheitswesen fünf bis zehn Prozent des Gesamtbudgets abgezweigt werden. Auf die bundesweiten jährlichen Ausgaben in der ambulanten Pflege von rund 20 Milliarden Euro gerechnet, kämen allein dort ein bis zwei Milliarden Euro zusammen.

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In ihrem aktuellen Tätigkeitsbericht rechnet die AOK Bayern vor: Unterstelle man, dass sie als Kasse "nur" um ein Prozent der Leistungsausgaben in der ambulanten Pflege betrogen würde, so entspreche dies einem Betrag von mehr als 25 Millionen Euro für das Jahr 2017. Da lohnt es sich durchaus, genügend Ermittler einzustellen.

Die Ermittler mancher Kassen schlagen in ihren Berichten Alarm angesichts der Übermacht der Betrüger. "Der Pflegebetrug ist gekennzeichnet durch eine enorme Gewinnmaximierung bei relativ geringem Entdeckungsrisiko", schreiben die Fahnder der AOK Niedersachsen. Es sei "eine weitere erhebliche Steigerung im Bereich Pflege zu verzeichnen".

Leicht ist es nicht, an das Geld der Kriminellen zu kommen. Kriminelle Pflegedienste gehen oft in die Insolvenz, um sich dem Zugriff von Kassenermittlern zu entziehen. Und sie geben möglichst wenig Informationen über ihre Arbeit preis. Wird ihr Betrug enttarnt, eröffnen sie gern eine neue Firma in einem anderen Bundesland - und erhalten dort unproblematisch eine Zulassung, denn die Krankenkassen tauschen sich kaum über kriminelle Pflegedienste aus. Eine bundesweite Betrugsdatenbank fehlt.

Dass gerade in der Pflege jetzt mehr Betrugsfälle ans Licht kommen, liegt an neuen Prüfregeln der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK), die seit Ende 2016 jährlich neben der Qualität ambulanter Pflege auch die Abrechnungen kontrollieren. Die Zahl externer Hinweise auf möglichen Betrug sei 2016 und 2017 auch deshalb um ein Drittel gestiegen, so der GKV-Bericht. Die AOK Bayern etwa registriert täglich ein bis zwei auffällige Prüfgutachten des MDK.

Allein 2017 sandten die MDK-Prüfer rund 5700 Hinweise auf Auffälligkeiten an die Kassen - und das, obwohl die Gutachter längst nicht so effizient sind, wie sie sein könnten. Es fehlt laut Experten an für die Abrechnungsprüfung gut ausgebildeten Mitarbeitern. Zudem melden MDK-Prüfer ihre jährlichen Checks bei Pflegediensten vorher an - sodass diese sich vorbereiten können. "Die MDK-Prüfungen müssten immer unangekündigt erfolgen", fordert Dina Michels, Chefermittlerin der Ersatzkasse KKH. Kassen schicken den MDK darüber hinaus nicht sehr oft zu unangemeldeten Prüfungen, um einem Verdacht nachzugehen.

Doch nicht nur die einzelnen Kassen müssten mehr tun. Ohne eine engere Kooperation im Gesundheitswesen lässt sich den Kriminellen nicht das Handwerk legen. Weil Betrüger oft verschiedene Krankenkassen schröpfen, kann ein Unternehmen alleine niemals das gesamte Ausmaß des Betrugs erkennen. Vertiefte Prüfungen auffälliger Pflegefirmen sind nur gemeinsam möglich. Bislang kooperieren Kassen aber nur in wenigen Bundesländern miteinander. Dabei hatte schon der Bundesrechnungshof vor rund zehn Jahren eine engere Zusammenarbeit gefordert, um wirksam Fehlverhalten zu bekämpfen.

"Wir brauchen mehr Zusammenarbeit. Es fehlen uns wichtige Informationen", klagt ein Kassenermittler. Doch dazu sind längst nicht alle Unternehmen bereit. Sie betrachten sich in erster Linie noch immer als Konkurrenten.

Video: Pflegenotstand in Deutschland

Foto: SPIEGEL TV
insgesamt 135 Beiträge
dirkcoe 16.10.2018
1. Ein schwieriges Thema
und klarer Betrug. Ich Frage mich jedoch, wie man das in der Praxis verhindern kann? Wie kann eine wirkungsvolle Kontrolle denn Erfolgen? Bei jeder Art von Selbstaufschreibung von erbrachten Leistungen ist die Gefahr von Betrug [...]
und klarer Betrug. Ich Frage mich jedoch, wie man das in der Praxis verhindern kann? Wie kann eine wirkungsvolle Kontrolle denn Erfolgen? Bei jeder Art von Selbstaufschreibung von erbrachten Leistungen ist die Gefahr von Betrug gegeben. Bei der schieren Anzahl der in der Pflege tätigen Unternehmen ist eine echte Kontrolle kaum machbar.
wahe 16.10.2018
2. Warum
denn mühselig kriminelle Machenschaften aufdecken, wenn das fehlende Geld von den Versicherten mühelos, sogar mit Hilfe der Politik geholt werden kann!!
denn mühselig kriminelle Machenschaften aufdecken, wenn das fehlende Geld von den Versicherten mühelos, sogar mit Hilfe der Politik geholt werden kann!!
MeineMeinung75 16.10.2018
3. Patienten einbeziehen
Ich bin der festen Überzeugung, dass sich wesentlich mehr Betrug gegenüber den Krankenkassen aufdecken lassen würde, wenn der Patient wüsste, welche Leistungen abgerechnet werden. Ich war jahrelang Privatpatientin und habe [...]
Ich bin der festen Überzeugung, dass sich wesentlich mehr Betrug gegenüber den Krankenkassen aufdecken lassen würde, wenn der Patient wüsste, welche Leistungen abgerechnet werden. Ich war jahrelang Privatpatientin und habe immer wieder Rechnungen moniert, weil Posten aufrauchten für die es keine Gegenleistung gab. Jetzt als Kassenpatientin habe ich keinerlei Einblick mehr und ich habe kein gutes Gefühl...
schmic79 16.10.2018
4. Kräfte bündeln!
Vielleicht sind einige Kassen auch mit der Betrugsbekämpfung überfordert: zu wenig Personal... zu wenig Erfahrung. Wenn man für den Erhalt des GKV Systems wäre, dann wäre eigentlich ein Schritt schon längst überfällig: [...]
Vielleicht sind einige Kassen auch mit der Betrugsbekämpfung überfordert: zu wenig Personal... zu wenig Erfahrung. Wenn man für den Erhalt des GKV Systems wäre, dann wäre eigentlich ein Schritt schon längst überfällig: Alle gesetzlichen Kassen miteinander fusionieren. Die Leistungen sollten eh weitestgehend gleich sein. Man spart Geld für überflüssige Vorstände und Proporzbauten. Man kann statt dessen mehr Geld für operatives Personal ausgeben: Sachbearbeiter, welche solche Betrugsfälle aufdecken. Oder Informatiker, die mit modernen Big Data und KI Methoden vielleicht unterstützende Software fuer die Betrugserkennung erstellen koennen....
zensurgegner2017 16.10.2018
5.
Analogistan Deutschland Bei Datennnutzung und Verarbeitung sind wir Entwicklungsland Bei Bundeslandübergreifenden Zusammenarbeit sind wir digitales Neandertal Es wäre so simpel den Betrug zu unterbinden, mit Datenbanken, [...]
Analogistan Deutschland Bei Datennnutzung und Verarbeitung sind wir Entwicklungsland Bei Bundeslandübergreifenden Zusammenarbeit sind wir digitales Neandertal Es wäre so simpel den Betrug zu unterbinden, mit Datenbanken, die Bestitzer, Mitarbeiter Wohnsitze und Betriebsmeldeadressen Bundesweit erfasst würde man umfirmierungen schnell erkennen, könnte gzielt kontrollieren. Aber das würde ja bedeuten, dass die Politik Gesetze ERLASSEN und BESCHLIEßEN müsste, das ist ARBEIT. Kein Honigtopfschlecken Und man bräuchte auch Politiker, die nicht mit Rechenschieber , Abakus und Karteikarten aufgewachsen sind, sondern die wissen, was Digital bedeuten kann. Es ist echt bedauerlich, dass Untätigkeit nicht bestraft werden kann
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